鄂府辦發(fā)〔2022〕128號(hào)
各旗區(qū)人民政府，市人民政府各部門(mén)，各直屬單位，各大企事業(yè)單位：
經(jīng)市人民政府第19次常務(wù)會(huì)議研究同意，現(xiàn)將《鄂爾多斯市建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)抓好貫徹落實(shí)。
鄂爾多斯市人民政府辦公室
2022年9月27日
鄂爾多斯市建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則
第一章 ?總則
第一條 為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號(hào)）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局內(nèi)蒙古自治區(qū)財(cái)政廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診保障制度的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診保障制度，堅(jiān)持保障基本原則，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益；堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡原則，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)原則，完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。
第三條 本細(xì)則適用于本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
第二章 ?個(gè)人賬戶管理
第四條 自2022年10月1日起，以統(tǒng)賬結(jié)合繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的在職職工（含統(tǒng)賬結(jié)合靈活就業(yè)人員，下同）個(gè)人賬戶按照本人繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入；按統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)的退休人員（含退休的統(tǒng)賬結(jié)合靈活就業(yè)人員，下同）個(gè)人賬戶，逐步調(diào)整到由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，自2022年10月1日起，按照3%比例定額劃入個(gè)人賬戶；自2023年1月起，以上年度全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按照2%比例定額劃入個(gè)人賬戶。
文革基殘人員個(gè)人賬戶劃入比例按上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，增發(fā)待遇按原規(guī)定另行補(bǔ)充執(zhí)行。
第五條 個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶也可以用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
第六條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第三章 ?門(mén)診共濟(jì)保障
第七條 按照本細(xì)則調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)籌基金承受能力，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，減輕參保人員門(mén)診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，穩(wěn)步提高保障水平。
第八條??普通門(mén)診統(tǒng)籌制度不分病種，將門(mén)診多發(fā)病、常見(jiàn)病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，實(shí)行按費(fèi)用保障機(jī)制。
第九條 普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍為符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的政策范圍內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
第十條 普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：年度起付標(biāo)準(zhǔn)1000元。
（二）最高支付限額：年度最高支付限額在職職工5000元，退休人員6000元。
（三）支付比例：對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診的統(tǒng)籌基金支付比例65%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診的統(tǒng)籌基金支付比例75%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診的統(tǒng)籌基金支付比例85%，退休人員統(tǒng)籌基金支付比例在上述基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。
第十一條??普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)可以使用個(gè)人賬戶支付，最高支付限額單獨(dú)計(jì)算。
第四章 費(fèi)用結(jié)算
第十二條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用應(yīng)持醫(yī)保電子憑證（或社會(huì)保障卡）即時(shí)結(jié)算。
第十三條 按照國(guó)家和自治區(qū)的統(tǒng)一部署，完善普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用、門(mén)診慢性病和門(mén)診特殊疾病費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人員普通門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)信息數(shù)據(jù)及時(shí)上傳醫(yī)療保障信息平臺(tái)。
第五章 管理與監(jiān)督
第十五條 完善與門(mén)診保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類(lèi)改革。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)。探索普通門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)與疾病健康管理相結(jié)合。
第十六條 推進(jìn)談判藥品落地，完善談判藥品門(mén)診保障及“雙通道”管理機(jī)制，做好談判藥品落地監(jiān)測(cè)。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。
第十七條? 普通門(mén)診統(tǒng)籌制度納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況進(jìn)行日常檢查和年度考核，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)、優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。
第十八條 建立對(duì)門(mén)診共濟(jì)保障全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。
第十九條 加大宣傳力度，豐富宣傳手段，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。
第六章 ?附則
第二十條 本細(xì)則自2022年10月1日起施行，有效期5年。凡與本細(xì)則規(guī)定不符的，按照本細(xì)則執(zhí)行。本細(xì)則實(shí)施后，國(guó)家、自治區(qū)另有規(guī)定的，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
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