鄂爾多斯市認(rèn)真貫徹落實(shí)新時(shí)代醫(yī)保信息化建設(shè)“兩結(jié)合、三賦能”總體部署，在推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革進(jìn)程中，加快推進(jìn)醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，充分運(yùn)用信息化、大數(shù)據(jù)工作方式方法，為工作開展提供強(qiáng)大支撐。

一、依托人口數(shù)據(jù)庫，做實(shí)“一人一檔”

為深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，推動(dòng)全民參保工作提質(zhì)增效，全市加快建設(shè)“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫。一是搭建人口數(shù)據(jù)庫。以醫(yī)保信息平臺(tái)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合近三年參保歷史數(shù)據(jù)，聯(lián)動(dòng)歸集人社、衛(wèi)健、民政等部門人口信息，累計(jì)調(diào)取1200多萬條數(shù)據(jù)，經(jīng)過比對(duì)、去重等治理工作，搭建起涵蓋240萬條人員基礎(chǔ)信息的數(shù)據(jù)庫，形成與常住人口基本匹配的“人口底數(shù)”。二是強(qiáng)化數(shù)據(jù)比對(duì)。經(jīng)過醫(yī)保系統(tǒng)逐級(jí)比對(duì)，分別建立市域內(nèi)參保、自治區(qū)內(nèi)參保和跨省參保三類參保臺(tái)賬和未參保人員臺(tái)賬，并結(jié)合未參保人員歷年參保狀態(tài)，形成參保擴(kuò)面“重點(diǎn)目標(biāo)人群”臺(tái)賬。今年以來，利用全市“根數(shù)據(jù)庫”自下而上的人口信息摸排優(yōu)勢和數(shù)據(jù)治理優(yōu)勢，進(jìn)一步校準(zhǔn)各類人員身份信息，動(dòng)態(tài)更新常住人口底數(shù)和人員參保狀態(tài)，為“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫建設(shè)奠定基礎(chǔ)。三是基層精準(zhǔn)動(dòng)員。通過數(shù)據(jù)分析指引，將未參保人員數(shù)據(jù)按照屬地管理原則反饋到村、社區(qū)，按“不漏一戶，不漏一人”的原則，由基層干部逐戶逐人排查動(dòng)員。其中重點(diǎn)加強(qiáng)低收入人口、當(dāng)年斷保人員、學(xué)生兒童和農(nóng)牧民工的參保動(dòng)員工作。對(duì)經(jīng)動(dòng)員仍未參保的人員，按照參軍、服刑、出國、死亡、個(gè)人原因等未參保情形分類建立臺(tái)賬。對(duì)不愿參保、無力參保等對(duì)象，采取再動(dòng)員參保、政府救濟(jì)參保、慈善資助參保等措施，增強(qiáng)依法參保實(shí)效。近年來，全市基本醫(yī)保參保率一直保持在95%以上，困難群眾全部應(yīng)保盡保。

二、運(yùn)用追溯碼信息，守護(hù)基金安全

為了加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌管理，全市應(yīng)用醫(yī)保藥品追溯碼，構(gòu)建“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”全流程監(jiān)管模式。一是建設(shè)追溯碼監(jiān)管平臺(tái)。堅(jiān)持“服務(wù)優(yōu)先、從嚴(yán)監(jiān)管”的理念，結(jié)合國家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)要求，以藥品追溯碼應(yīng)用為切入點(diǎn)，開發(fā)建設(shè)了全市定點(diǎn)零售藥店常態(tài)化監(jiān)管平臺(tái)（以下簡稱監(jiān)管平臺(tái)），動(dòng)態(tài)管理“進(jìn)、銷、存”行為，從源頭上破解監(jiān)管難題。監(jiān)管平臺(tái)建成后，通過會(huì)議部署調(diào)度、納入?yún)f(xié)議管理、實(shí)地指導(dǎo)督促等措施，在全市范圍全面推廣應(yīng)用。二是全面采集上傳追溯碼。按照自治區(qū)醫(yī)療保障局統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，全市新增13個(gè)接口，在醫(yī)保藥品入出庫環(huán)節(jié)，全面采集藥品追溯碼信息，并規(guī)范上傳至國家醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)藥品識(shí)別、入出庫、醫(yī)保結(jié)算等全過程應(yīng)用。同時(shí)，藥品追溯碼信息同步上傳至監(jiān)管平臺(tái)，依托監(jiān)管平臺(tái)“一庫化”管理規(guī)則，對(duì)追溯碼信息進(jìn)行驗(yàn)證，開展門診統(tǒng)籌、慢特病購藥等模型分析，以及對(duì)兩定機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保結(jié)算行為的畫像分析。三是開展追溯碼監(jiān)管應(yīng)用。在兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)銷存系統(tǒng)功能模塊中增加藥品追溯碼采集功能，與監(jiān)管平臺(tái)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交互，不采集藥品追溯碼不允許結(jié)算，充分掌握藥品出售機(jī)構(gòu)、售藥數(shù)量、藥品使用周期等信息。監(jiān)管平臺(tái)運(yùn)用監(jiān)管知識(shí)庫、規(guī)則庫和可視化分析場景，在兩定機(jī)構(gòu)藥品管理和銷售過程中出現(xiàn)的違規(guī)行為自動(dòng)實(shí)時(shí)事前提醒，將兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)納入事中審核，并通過大數(shù)據(jù)分析為事后監(jiān)管提供線索依據(jù)。在做好應(yīng)用的基礎(chǔ)上，監(jiān)管平臺(tái)還建設(shè)了追溯碼與69碼、貫標(biāo)碼的關(guān)聯(lián)映射等功能，有效提升了兩定機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理水平。監(jiān)管平臺(tái)的建設(shè)和藥品追溯碼應(yīng)用，對(duì)兩定機(jī)構(gòu)藥品使用管理進(jìn)行全流程管控，有效防范醫(yī)保藥品虛假銷售、回流倒賣等欺詐騙保行為，增強(qiáng)了基金監(jiān)管的精準(zhǔn)度和震懾力。

三、拓展信息平臺(tái)應(yīng)用，打造便捷經(jīng)辦

為滿足參保群眾醫(yī)保服務(wù)需求，全市踐行“參保群眾在哪里，醫(yī)保服務(wù)就延伸到哪里”的理念，充分發(fā)揮信息化支撐作用，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范化、便捷化、精細(xì)化。一是線上線下同頻共振。組建掌上服務(wù)矩陣“醫(yī)保鄂幫辦”微信小程序，融合各級(jí)醫(yī)保部門服務(wù)功能，提供政策解讀、信息查詢、高頻事項(xiàng)辦理等官方通用入口，醫(yī)保業(yè)務(wù)“一個(gè)入口”可查可辦。10大類28項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)辦率100%，16項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)線上線下全區(qū)通辦、即辦即審。二是全力推進(jìn)服務(wù)下沉。全市建成872個(gè)醫(yī)?；鶎臃?wù)站點(diǎn)，為村醫(yī)配備1069臺(tái)“醫(yī)保通”手持終端，打造“行走的醫(yī)?！薄４罅ν菩衅髽I(yè)、銀行醫(yī)保聯(lián)辦，延伸服務(wù)“就近辦”。將醫(yī)保服務(wù)和自助藥柜緊密融合，建設(shè)智慧醫(yī)保健康驛站，為群眾提供24小時(shí)自助購藥、處方購藥及遠(yuǎn)程問診等多場景應(yīng)用模式，支持醫(yī)保自助結(jié)算和相關(guān)醫(yī)保服務(wù)，極大方便參保群眾。三是數(shù)字集成拓展應(yīng)用。以“高效辦成一件事”為抓手，做實(shí)部門間數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)共享，線上服務(wù)、熱線服務(wù)、自助服務(wù)等多渠道相結(jié)合，讓群眾“少跑腿、免跑腿”。推出醫(yī)保服務(wù)“掌上電子地圖”，群眾可以直觀、便捷、準(zhǔn)確地查詢醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)、兩定機(jī)構(gòu)、國家集采藥店、雙通道藥店等位置分布和服務(wù)事項(xiàng)，還可通過系統(tǒng)導(dǎo)航自主選擇就近醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)和兩定機(jī)構(gòu)。自主建設(shè)醫(yī)保知識(shí)庫、智能客服，詳細(xì)解答醫(yī)保常見問題。依托信息化手段應(yīng)用，拓寬了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)覆蓋面，服務(wù)質(zhì)效得到明顯提升。